C.INDEKS GLIKEMIK DAN DIABETES MELLITUS
Umumnya penanganan menu makanan pada penderita DM lebih difokuskan pada porsi makanannya terutama karbohidrat. Hal ini dilakukan karena anggapan bahwa setiap karbohidrat pada jumlah yang sama memberikan efek yang sama pada peningkatan kadar gula darah.
Penelitian Heather Dkk, dalam Indeks Glikemik Pangan, menunjukan bahwa karbohidrat yang berbeda akan memberikan efek berbeda pada kadar gula darah dan respon insulin, walaupun diberikan dalam jumlah (Gram) sama.
Pada penderita DM fakta dari penelitian jangka menengah menunjukan bahwa penggantian karbohidrat yang memiliki IG tinggi dengan pangan yang memiliki IG rendah akan memperbaiki pengendalian glikemik.
Pada penelitian konsumsi pangan kedua subyek penelitian diberikan makanan pagi yang memiliki IG berbeda dengan komposisi zat gizi mikro yang konstan. Kemudian respon glukosa dan insulin diukur setelah makan siang dengan komposisi gizi yang sama hasilnya adalah respon glukosa dan insulin lebih tinggi pada kelompok makanan pagi dengan IG tinggi daripada kelompok IG rendah (Rimbawan, 2004).
Penelitian pada subyek non DM diperoleh bahwa dengan mengkonsumsi karbohidrat yang diserap lambat diperoleh puncak respon glukosa lebih rendah. Ini berarti karbohidrat yang memiliki IG rendah dapat memperlambat peningkatan kadar gula darah. Jenkins Dkk, telah merangkum berbagai hasil penelitian mengenai hubungan IG dengan resiko DM. Kesimpulannya bahwa penerapan konsep IG memberikan efek pencegahan dan bermanfaat pada penanganan penyakit kronik (Rimbawan, 2004).
B. DIABETES MELLITUS
1. Definisi Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus adalah istilah kedokteran untuk sebutan gula atau kencing manis. Istilah ini berasal dari Bahasa Yunani. Diabetes artinya mengalir terus, melitus berarti madu atau manis. Jadi istilah ini menunjukan tentang keadaan tubuh penderita yaitu adanya cairan manis yang mengalir terus.
Menurut Setiawan (2006), Diabetes merupakan sekumpulan gejala yang timbul pada seseorang ditandai dengan kadar glukosa darah melebihi normal (hiperglikemi) akibat tubuh kekurangan insullin baik absolut maupun relatif.
Ada beberapa jenis diabetes yaitu DM tipe-1 atau IDDM (Insulin Dependent Diabetes Mellitus) dan DM tipe-2 atau disebut NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus). Ada diabetes yang disebabkan hal lain misalnya oleh kerusakan pankreas akibat kurang gizi disebut MRDM (Malnutrition Related Diabetes Mellitus). Dalam kelompok tipe lain ini termasuk pula DM karena faktor genetik, obat, hormon dan lain-lain. Ada juga jenis lain yaitu diabetes pada kehamilan ( Gestational Diabetes ), yang timbul hanya pada saat hamil (Sarwono W, 2002).
2. Patofisiologi
Seperti suatu mesin badan memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan mengganti sel yang rusak. Disamping itu badan juga memerlukan energi agar sel badan dapat berfungsi dengan baik. Energi pada manusia berasal dari bahan makanan yang kita makan sehari-hari yang terdiri dari karbohidrat, protein dan lemak.
Menurut Sarwono, 2002 pengelolaan bahan makanan dimulai di mulut kemudian kelambung selanjutnya ke usus. Didalam sel, zat makanan terutama glukosa dibakar melalui proses kimia yang rumit dan hasil akhirnya adalah energi. Dalam proses metabolisme itu insulin memegang peranan penting. Insulin dihasilkan oleh sel betapankreas. Bila insulin tidak aktif, glukosa tidak dapat masuk sel akibatnya glokusa akan tetap berada didalam pembuluh darah yang artinya kadarnya didalam darah akan meningkat. Inilah yang terjadi pada DM tipe-1 sedangkan pada dm tipe-2 jumlah isulin normal malah mungkin lebih banyak tetapi jumlah reseptor insulin yang terdapat pada pemukaan sel kurang.
3. Patogenesis
Menurut Sarwono (2006) pada keadaan setelah makan terjadi penyerapan makanan seperti tepung-tepungan (karbohidrat) di usus, yang akan menyebabkan kadar glukosa darah (GD) meningkat. Peningkatan kadar GD ini akan merangsang pengeluaran hormon iinsulin. Oleh pengaruh hormon insulin ini glukosa dalam darah sebagian besar akan masuk kedalam berbagai macam sel tubuh dan sebagian lagi dipergunakan sebagai energi dalam sel tersebut.Dalam sel otot sebagian akan diubah menjadi glikogen, sebagian lagi diubah menjadi lemak dan dtimbun sebagai cadangan energi. Dengan demikian kadar GD akan turun sampai batas normal kembali. Dalam waktu dua jam kadar Gula darah akan normal kembali sekitar 70 – 110 mg/dl. Pada keadaan DM kadar insulin tubuh tidak mencukupi untuk mengatur gula darah agar tetap normal seperti pada orang normal non-DM, gejala yang mungkin sering timbul pada permulaan yaitu banyak makan, banyak minum, dan banyak kencing. Dalam fase ini biasanya penderita menunjukan berat badan yang terus bertambah,karena pada saat ini insulin masih mencukupi. Kadang-kadang diabetisi tidak menunjukkan gejala akut tetapi menunjukkan gejala yang sudah beberapa bulan atau beberapa tahun mengidap DM. Gejala kronik yang sering timbul yaitu (Askandar,2006):
1) Kesemutan.
2) Kulit terasa panas atau seperti tertusuk-tusuk jarum.
3) Terasa tebal dikulit,sehingga kalau berjalan seperti diatas kasur.
4) Kram
5) Lelah, mudah mengantuk.
6) Mata kabur
7) Gatal disekitar kemaluan terutama wanita.
8) Gigi mudah goyah dan mudah lepas.
9) Kemampuan seksual menurun, bahkan impotent.
10) Pada ibu hamil sering mengalami keguguran atau kematian janin dalam kandungan atau berat bayi lahir lebih dari 4 kg.
4. Diagnosis Diabetes Mellitus
Tindakan diagnosis dilakukan untuk menentukan apakah seseorang telah menderita penyakit DM atau belum. Diagnosis umumnya ditegakan berdasarkan keluhan penderita yang khas dan adanya peningkatan kadar glukosa darah yang ditentukan berdasarkan pemeriksaan laboratorium yang dilakukan.
Pemeriksaan laboratorium yang terpenting adalah pemeriksaan test toleransi glukosa oral standard WHO, pemeriksaan Glukohemoglobin dan fruktosamin, serta pemeriksaan insulin, c-peptide, dan insulin-anti bodi.
a. Pemeriksaan Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) standard menurut WHO
Di Indonesia berdasarkan konsensus pemeriksaan glukosa darah pada pemeriksaan TTGO biasanya hanya dilakukan pada saat setelah menjalankan puasa ( 0 jam ) dan 2 jam setelah minum 75 g larutan glukosa. Setelah pemeriksaan dilakukan hasilnya dicocokan dengan standard yaitu :
Tabel 1
Kadar Glukosa Darah Puasa dan 2 Jam PP
Plasma Vena Darah Kapiler
Diabetes Mellitus
Puasa
2 jam
Toleransi Glukosa Terganggu
Puasa
2 jam
≥ 126 mg/dl
≥ 200 mg/dl
110 – 125 mg /dl
140 – 199 mg /dl
≥ 110 mg / dl
≥ 200 mg / dl
90 – 109 mg /dl
90 – 109 mg / dl
Sumber : Setiawan, 2006
b. Pemeriksaan Glikohemoglobin (HbA1c) dan Fruktosamin
Tes ini berguna sebagai indikator dalam memantau kontrol gula darah jangka panjang, diagnosis, penentuan prognosis dan pengelolaan penderita DM. Glikohemoglobin merupakan hasil reaksi glukosa dengan hemoglobin A(HbA)yang terbentuk dan terakumulasi dalam sel darah merah.Nilai normal Hba 1c adalah 4-6% dari Hb total. Jika perbandingan glycated hemoglobin melampaui 8% dari total HbA maka angka ini telah termasuk normal.Nilai yang melampaui 12% menggambarkan adanya glukosa darah yang tinggi(Hiperglikemi)dalam jangka waktu yang lama. Cara lain untuk melakukan pemantauan kontrol glukosa darah yaitu dengan pemeriksaan fruktosamin. Dengan cara ini dapat dinilai kontrol penyakit DM dalam jangka waktu 3 - 6 minggu sebelumnya. Kadar fruktosamin pada orang normal adalah 1,5-1,8 mMol/L. Bila hasil pengukuran >1,8 mMol/L maka berartikadar glukosa darah meninggi.
c. Pemeriksaan Insulin, C-Peptide, dan Insulin Antibodi
Pemeriksaan ini dapat dilakukan secaa radio immuno assey. Pemeriksaan kadar insulin sekarang digantikan dengan pemeriksaan C-Peptide yang lebih stabil dan disekresikan dalam jumlah yang sama dengan insulin. Insulin antibodi terdapat pada penderita DM yang mendapat pengobatan dengan suntikan Insulin. Pemeriksaan antibodi ini tidak relevan secara klinis. Sebaliknya, pemeriksaan antibodi terhadap insulin endogenus yang disebut insulinautoantibodi (IAA) sangat penting karena dapat terjadi pada 30 – 40 % anak yang menderita IDDM dan merupakan bagian dari respon auto imun (Setiawan, 2006).
5. Komplikasi
Yang paling dikwatirkan pada penderita DM bukanlah tingginya GD tetapi komplikasinya disadari bahwa bila sudah timbul komplikasi umumnya tidak dapat diperbaiki lagi dan dapat menimbulkan kecacatan bahkan mempercepat kematian. Kadar GD yang tinggi (GD puasa > 126 mg/dl) dianggap sebagai penyebab utama timbulnya komplikasi seperti penyakit jantung koroner, stroke, ganggren, gagal ginjal, buta, kesemutan dan disfungsi ereksi. (Sarwono, 2006).
6. Pengelolaan DM
Dalam pengelolaan DM dikenal 4 pilar utama yaitu :
a. Penyuluhan ( edukasi )
Diabetes Mellitus tipe 2 umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup dan perilaku telah terbentuk dengan mapan.keberhasilan pengelolaan Diabetes Mellitus mandiri membutuhkan partisipasi aktif pasien, keluarga dan masyarakat. Team Kesehatan mendampingi pasien dalam menuju perubahan perilaku. Untuk mencapai keberhasilan perubahan perilaku dibutuhkan edukasi yang komprehensif dan upaya peningkatan motivasi.
Edukasi yang diberikan kepada pasien meliputi pemahaman tentang :
- Perjalanan penyakit DM
- Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM
- Penyulit DM dan resikonya.
- Intervensi farmakologis dan non-farmakologis serta target perawatan
- Interaksi antara asupan makanan, aktifitas fisik, dan obat hipoglikemik oral atau insulin serta obat-obatan lain.
- Cara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil glukosa darah atau urin mandiri.
- Mengatasi sementara keadaan gawat darurat seperti rasa sakit, atau hipoglikemi.
- Pentingnya latihan jasmani yang teratur
- Pentingnya perawatan diri
- Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan (Perkeni, 2006)
b. Perencanaan Makan / Terapi Gizi Medik
- Terapi Gizi Medis (TGM) merupakan bagian dari penatalaksanaan Diabetes Mellitus secara total. Kunci keberhasilan TGM adalah keterlibatan secara menyeluruh dari anggota team (dokter, ahli gizi, petugas kesehatan lain dan pasien itu sendiri).
- Setiap Diabetesi sebaiknya mendapat TGM sesuai dengan kebutuhannya guna mencapai target terapi.
- Prinsip pengaturan makan pada Diabetesi hampir sama dengan anjuran makan untuk masyarakat umum yaitu makanan yang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masing-masing individu. Pada diabetesi perlu ditekankan pentingnya keteraturan makan dalam hal jadwal makan, jenis dan jumlah makanan terutama pada mereka yang menggunakan obat penurun glukosa darah atau insulin. (Perkeni, 2006).
Tujuan perencanaan makan adalah membantu pasien memperbaiki kebiasaan makan untuk mendapatkan kontrol metabolik yang lebih baik, dengan cara :
1) Menyeimbangkan asupan makanan dengan insulin atau dengan obat penurunan glukosa oral
2) Memberi cukup energi untuk mempertahankan atau mencapai berat badan normal
3) Menghindari atau menangani komplikasi akut pasien
4) Meningkatkan derajat kesehatan secara keseluruhan melalui gizi yang optimal
Syarat-syarat diit penyakit DM adalah (Sunita Almatsier, 2004) .
1) Energi cukup untuk mencapai dan mempertahankan berat badan normal ( 25 – 30 Kkal/kg BB normal ) ditambah kebutuhan untuk aktifitas fisik dan keadaan khusus.
2) Kebutuhan protein normal yaitu 10 – 15 % dari kebutuhan energi total
3) kebutuhan lemak sedang, yaitu 20 – 25 % dari kebutuhan energi total
4) kebutuhan karbohidrat adalah sisa kebutuhan energi total yaitu 60 – 70%
5) penggunaan gula murni dalam makanan dan minuman tidak diperbolehkan kecuali jumlahnya sedikit sebagai bumbu. Bila kadar glukosa darah sudah terkendali diperbolehkan mengkonsumsi gula murni sampai 5% dari kebutuhan energi total.
6) Penggunaan gula alternatif dalam jumlah terbatas ( seperti fruktosa, sorbitol, manitol, silitol, aspartam dan sakarin ).
7) Asupan serat dianjurkan 25 g/ hari dengan mengutamakan serat larut air yang terdapat didalamsayur dan buah.
8) Penderita DM dengan tekanan darah normal diperbolehkan mengkonsumsi natrium dalam bentuk garam dapur seperti orang sehat.
9) Cukup vitamin dan mineral
c. Latihan Jasmani
Program latihan jasmani yang dianjurkan adalah latihan aerobik secara teratur 3 – 4 kali per minggu @ 30 menit yang bersifat CRIPE (continuos, rhythmic, interval, progressive, endurance). Perlu diadakan penyesuaian kegiatan dengan kemampuan kondisi penyakit penyerta.
d. Obat Hipoglikemik
Apabila perencanaan makan, latihan jasmani dan penyuluhan tidak cukup berhasil untuk menurunkan kadar gula darah sampai ke batas normal, barulah penderita memerlukan obat hipoglikemik atau obat yang menurunkan kadar glukosa darah.
Ada 2 macam obat hipoglikemik yaitu berupa suntikan dan berupa tablet yang diminum. Ada 2 golongan obat hipo oral yaitu golongan sulfonyluria dan golongan biguanid. Ada banyak tablet maupun suntikan insulin. Dibawah ini contoh beberapa obat yang ada di Indonesia saat ini seperti : (Setiawan, 2006).
1. Golongan sulfonylurian
2. Golongan biguanit
3. Ascarbose
4. Insulin
A. INDEKS GLIKEMIK
1. Defenisi Indeks Glikemik ( IG )
Indeks Glikemik adalah tingkatan pangan menurut efeknya terhadap kadar gula darah. Dengan kata lain indeks glikemik adalah respon glukosa darah terhadap makanan dibandingkan dengan respon glukosa darah terhadap glukosa murni. Indeks glikemik berguna untuk menentukan respon glukosa darah terhadap jenis dan jumlah makanan yang dikonsumsi. Indeks glikemik bahan makanan berbeda-beda tergantung pada fisiologi, bukan pada kandungan bahan makanan. (Sarwono W, 2002).
Indeks glikemik ditemukan pada awal tahun 1981 oleh Dr David Jenkins, seorang Profesor Gizi pada Universitas Toronto, Kanada, untuk membantu menentukan penanganan yang paling baik bagi penderita DM. Pada masa itu diet pada penderita DM didasarkan pada system porsi karbohidrat. Konsep ini menganggap bahwa semua pangan berkarbohidrat menghasilkan pengaruh yang sama pada kadar gula darah (Rimbawan, 2004).
Secara tradisional karbohidrat digolongkan menurut struktur kimianya (sederhana dan kompleks). Tahun 1990-an secara luas diyakini bahwa karbohidrat kompleks diserap dengan lambat sehingga menyebabkan sedikit peningkatan kadar gula darah. Dan Karbohidrat sederhana dianggap dicerna dan diserap dengan cepat sehingga menyebabkan peningkatan kadar gula darah yang cepat dan besar. Anggapan ini salah. Pangan bergula tinggi tidak meningkatkan kadar gula darah secara drastis.
Karbohidrat dalam pangan yang dipecah dengan cepat selama pencernaan memiliki indeks glikemik tinggi. Respon gula darah terhadap jenis pangan (karbohidrat) ini cepat dan tinggi. Sebaliknya karbohidrat yang dipecah dengan lambat memiliki indeks glikemik rendah sehingga melepaskan glukosa kedalam darah. Indeks glikemik murni ditetapkan 100 dan digunakan sebagai acuan untuk penentuan IG pangan lain (Rimbawan, 2004)
Katagori pangan menurut rentang IG yaitu :
1) IG rendah, rentang IG < 55 diantaranya : Yougort rendah lemak, kacang tanah, jeruk besar, susu kedelai, apel, pear, macaroni, jus nenas, roti pisang, pisang, ubi jalar, dan lain sebagainya.
2) IG sedang, rentang IG 55 – 70 diantaranya : beras merah, nasi putih, es krim, kismis, gula meja, nenas, roti putih, dan lain-lain
3) IG tinggi, rentang IG > 70 diantaranya : wortel, semangka, madu, rice instant, corn flakes, dan lain-lain (Eka P, 2003)
2. Jenis-Jenis Indeks Glikemik
Indeks glikemik ada 3 jenis yaitu :
a. Indeks glikemik pangan tunggal yaitu nilai indeks glikemik yang diperoleh berasal dari pengujian makanan tunggal
b. Indeks glikemik pangan campuran yaitu nilai indeks glikemik yang diperoleh dari perhitungan jumlah prosentase karbohidrat dikali dengan indeks glikemiks tunggal masing-masing pangan.
c. Indeks glikemik menyeluruh yaitu nilai indeks glikemik yang diperoleh dari perhitungan jumlah kandungan karbohidrat dikalikan frekwensi pemakaian dalam sehari dikalikan dengan indeks glikemik tunggal dibagi dengan total kandungan karbohidrat seluruh pangan (Rimbawan, 2004)
3. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Indeks Glikemik
Para ahli telah mempelajari faktor-faktor penyebab perbedaan IG antara pangan yang satu dengan lain. Faktor-faktor yang mempengaruhi yaitu cara pengolahan (tingkat gelatinisasi pati dan ukuran partikel), perbandingan amilosa dan amilopektin, gizi pangan (Sarwono W, 2002).
a. Proses Pengolahan
Dewasa ini teknik pengolahan pangan menjadikan pangan tersedia dalam bentuk, ukuran dan rasa yang lebih enak. Proses penggilingan menyebabkan struktur pangan menjadi halus sehingga pangan tersebut mudah dicerna dan diserap. Pangan yang mudah cerna dan diserap menaikan kadar gula darah dengan cepat.
Penumpukan dan penggilingan biji-bijian memperkecil ukuran partikel sehingga mudah menyerap air menurut Liljeberg dalam buku Indeks Glikemik Pangan, makin kecil ukuran partikel maka IG pangan makin tinggi. Butiran utuh serealia, seperti gandum menghasilkan glukosa dan insulin yang rendah. Namun ketika biji-bijian digiling sebelum direbus, respon glokusa dan insulin mengalami peningkatan yang bermakna. (Rimbawan, 2004).
b. Kadar Amilosa dan Amilopektin
Amilosa adalah polimer gula sederhana yang tidak bercabang. Struktur yang tidak bercabang ini membuat amilosa terikat lebih kuat sehingga sulit tergelatinisasi akibatnya mudah cerna.Sementara Amilopektin-polimer gula sederhana memiliki ukuran molekul lebih besar dan lebih terbuka sehingga mudah tergelatinisasi akibatnya mudah cerna.
Penelitian terhadap pangan yang memiliki kadar amilosa dan amilopektin berbeda menunjukkan bahwa kadar glukosa darah dan respon insulin lebih rendah setelah mengkonsumsi pangan berkadar amilosa tinggi daripada pangan berkadar amilopektin tinggi. Sebaliknya bila kadar amilopektin pangan lebih tinggi daripada amilosa,respon gula darah lebih tinggi.(Rimbawan,2004).
c. Kadar Gula dan Daya Osmotik Pangan
Pengaruh gula secara alami terdapat didalam pangan dalam berbagai porsi terhadap respon gula darah sangat sulit diprediksi. Hal ini dikarenakan pengosongan lambung diperlambat oleh peningkatan konsumsi gula apapun strukturnya (Sarwono, 2002).
d. Kadar Serat Pangan
Menurut Miller dalam buku Indeks Glikemik Pangan, Pengaruh serat pada IG pangan tergantung pada jenis seratnya.bila masih utuh serat dapat bertindak sebagai penghambat fisik pada pencernaan. Akibatnya IG cenderung melebihi rendah. Hal ini menjadi salah satu alasan mengapa kacang-kacangan atau tepung biji-bijian memiliki IG rendah ( 30 – 40 ).
Menurut Rimbawan, 2004 serat kasar mempertebal kerapatan atau ketebalan campuran makanan dalam saluran pencernaan. Hal ini memperlambatnya lewatnya makanan pada saluran pencernaan dan menghambat pergerakan enzim. Dengan demikian proses pencernaan menjadi lambat dan akhirnya respon gula darah menjadi lebih rendah.
e. Kadar Lemak dan Protein Pangan
Pangan berkadar lemak dan protein tinggi cenderung memperlambat laju pengosongan lambung. Dengan demikian laju pencernaan makanan di usus halus juga diperlambat. Oleh karena itu pangan berkadar lemak tinggi cenderung memiliki IG lebih rendah daripada sejenis berkadar lemak lebih rendah ( Rimbawan, 2004 ).
f. Kadar Anti Gizi Pangan
Menurut Rimbawan, 2004 beberapa pangan secara alamiah mengandung zat yang dapat menyebabkan keracunan bila jumlahnya besar. Zat tersebut dinamakan zat anti gizi. Beberapa zat anti gizi tetap aktif walaupun sudah melalui proses pemasakan. Zat anti gizi pada biji-bijian dapat memperlambat pencernaan karbohidrat didalam usus halus. Akibatnya IG pangan menurun